SOLICITUD DE CRÉDITO COOPERATIVA DE LOS MICROS, PEQUEÑOS Y MEDIANOS EMPRESARIOS AZUANOS FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO No. Socio Oficina DATOS DEL SOCIO SOLICITANTE Nombres Apellidos Empresa Cédula de Identidad y Electoral Apodo Nacionalidad Estado Civil SeleccioneSoltero/aCasado/aUnión LibreDivorciado/aViudo/a Profesión Teléfono Dependientes Dirección Institución donde Trabaja Ingresos Teléfono Trabajo DATOS DEL CÓNYUGE Nombre del Cónyuge Profesión Institución donde Trabaja Ingresos Teléfono DATOS DE LA EMPRESA Nombre Social Actividad Teléfono Dirección Años Operando Estado Jurídico SeleccionePersona FísicaSRLEIRLSASOtro Local SeleccionePropioAlquiladoPrestado Cantidad de Empleados Representante Nivel de Organización Contable SeleccioneManualComputarizado Tecnológico SeleccioneBásicoIntermedioAvanzado Recursos Humanos SeleccioneSíNo DATOS DEL PRÉSTAMO Monto Solicitado Plazo Destino del Préstamo Periodo de Pago SeleccioneSemanalQuincenalMensual Tipo de Garantía Seleccione garantíaSolidariaHipotecariaPrendariaFiador HISTORIAL DEL SOLICITANTE COMO SOCIO DE LA COOPERATIVA Aportaciones Ahorros Depósito a Plazo Fijo Préstamos Recibidos Préstamos/Aportaciones (%) Préstamos/Ahorros (%) Préstamos/DPF (%) Préstamo Anterior Balance Actual Nivel Cumplimiento SeleccioneExcelenteBuenoRegularMalo HISTORIA PARTICULAR DEL SOLICITANTE Ahorros en otras Instituciones Banco Beneficios Obtenidos (%) Certificados en otras Instituciones Banco Beneficios Obtenidos (%) Préstamos en otras Instituciones Banco Beneficios Obtenidos (%) Informe C.C.L.A. Suplidores Monto de Operaciones Teléfono Otras Transacciones Monto Otras Operaciones Teléfono Otras Operaciones HISTORIAL Y GENERALES DEL CO-DEUDOR Nombres Apellidos No. Socio Empresa Cédula de Identidad y Electoral Edad Dirección Nacionalidad Profesión Teléfono Garantía Ofrecida Informe C.I.C.L.A. Aportaciones Ahorros Depósito Plazo Fijo REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES Banco #1 Teléfono Dirección Cuenta Contrato Tiempo Relación Banco #2 Teléfono Dirección Cuenta Contrato Tiempo Relación Empresa #1 Teléfono Dirección Tipo de Cuenta Contrato Tiempo Relación Empresa #2 Teléfono Dirección Tipo de Cuenta Contrato Tiempo Relación AUTORIZACIÓN Por medio de la presente, autorizo a COOPMIPYMEA a consultar y reportar mi historial crediticio conforme a la Ley 288-05. Aceptación Confirmo que la información suministrada es correcta.
